胰腺中段与胰腺体尾切除：保留胰腺内外分泌功能的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.02.030

摘要/Abstract

摘要：

背景：胰腺中段切除是针对胰腺颈部或体部等中间部分肿瘤的一种术式，相对于扩大的胰头切除和扩大的胰体尾切除，可以更多的保留正常胰腺，不切除邻近脏器，减少术后胰腺内外分泌不足的发生率。
目的：系统评价胰腺中段切除与胰腺体尾切除的临床疗效。
方法：计算机检索中英文数据库，对纳入的15篇临床对照试验使用RevMa5.2软件进行系统评价。
结果与结论：纳入胰腺中段切除组(436例)，胰体尾切除组(643例)，共1 079例。Meta分析显示，胰腺中段切除后的胰瘘发生率、并发症发生率均显著高于胰体尾切除组；胰腺中段切除后内分泌功能不足及外分泌功能不足均显著低于胰体尾切除组；胰腺中段切除手术时间[SMD：59.23，95%CI：22.41-96.05，P < 0.01]和住院时间均长于胰体尾切除组[SMD：7.01，95% CI：1.94-12.09，P < 0.01]。分析结果提示，胰腺中段切除虽然早期并发症的发生率较高，但临床上是可以接受的，胰腺中段切除可能是保留胰腺内外分泌功能的合理手术方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 胰腺中段切除, 胰腺体尾切除, 系统评价, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Central pancreatectomy is a surgical treatment for tumors at the neck or the middle part of the pancreas, which can reserve more normal pancreas, not cut adjacent organs, and reduce the incidence of postoperative internal and external pancreatic secretion deficiency with respect to the expanded proximal and distal pancreatectomy.
OBJECTIVE: To systematically evaluate the clinical efficacy of the central pancreatectomy and distal pancreatectomy.
METHODS: A computer-based search of Chinese and English databases was performed, and then 15 controlled clinical trials were included and systematically evaluated using RevMa5.2 software.
RESULTS AND CONCLUSION: Totally 1 079 cases were included in this study, which consisted of 436 central pancreatectomy cases and 643 distal pancreatectomy cases. Meta-analysis showed that compared with the distal pancreatectomy group, the incidences of postoperative pancreatic fistula and complications were significantly higher, the risk of postoperative endocrine and exocrine insufficiency were significantly lower, while the surgical time (SMD: 59.23, 95% CI: 22.41-96.05, P < 0.01) and hospital stays (SMD: 7.01, 95% CI: 1.94-12.09, P < 0.01) were longer in the central pancreatectomy group. These findings indicate that although the central pancreatectomy has a high postoperative complication incidence, it can be accepted clinically, which may be a reasonable operation method to preserve pancreatic exocrine and endocrine function.

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Key words: Pancreas, Pancreatectomy, Exocrine Pancreatic Insufficiency, Pancreatic Fistula

中图分类号:

R318

曹兴华，何铁英，林海，韩玮，陈启龙. 胰腺中段与胰腺体尾切除：保留胰腺内外分泌功能的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(2): 322-328.

Cao Xing-hua, He Tie-ying, Lin Hai, Han Wei, Chen Qi-long. Clinical efficacy of central pancreatectomy and distal pancreatectomy: a Meta-analysis of the reserved endocrine and exocrine functions of the pancreas[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(2): 322-328.

图/表（结果） 4

2.1 文献检索结果和评价检索文献2 992篇，通过阅读文题、摘要、排除重复发表的文献，选出149篇进一步阅读全文。根据本研究设定的纳入与排除标准，最终纳入15篇文献，所有文献均为英文文献，未检索到符合要求的中文文献，所有文献均检索到全文。

纳入患者1 079例研究对象，其中胰腺中段切除组：436例，胰体尾切除组：643例。其中14篇病例回顾性研究，1篇前瞻性研究。纳入文献基本特征见表1，2。

2.2 文献评价非随机性研究的质量评估使用Newcastle- Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表^[16]，被检查3项：评估患者选择、胰腺中段切除和胰体尾切除组暴露、和评估的可比性的结果。这种规模的变化从0-9：研究得分等于或高于6认为文献质量较高。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后胰瘘 15篇文献比较两组术后胰瘘发生率^[1-15]，胰腺中段切除和胰体尾切除为38.3%(167/436)和24.4%(157/643)，各研究间同质 (Ⅰ²=31%，P=0.13)，采用固定模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组术后胰瘘率差异有显著性意义[OR：2.0，95%CI：1.48-2.71，P < 0.01]。见图1。

2.3.2 术后并发症 12篇文献比较两组术后并发症率^[2-13]，胰腺中段切除组与胰体尾切除组并发症率分别为45.7%(164/359)和31.7%(152/480)，各研究间同质(Ⅰ²=38%，P=0.09)，采用固定模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组术后并发症率差异有显著性意义[OR：1.52，95%CI:1.11-2.08，P < 0.05]。见图2。

2.3.3 术后出血 8篇文献比较两组术后出血率^{[2,6,7,9-11,13,15]}，胰腺中段切除组与胰体尾切除组出血率分别为4.6%(15/329)和2%(7/335)，各研究间同质(Ⅰ²=32%，P=0.1818)，采用固定模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组术后出血率差异无显著性意义[OR：1.52，95%CI：0.91-4.69，P > 0.05]。

2.3.4 术后输血 9篇文献比较两组术后输血率^{[2, 3, 7-11, 13, 15]}，胰腺中段切除组与胰体尾切除组输血率分别为7.2%(24/334)和11.4%(38/334)，各研究间同质(Ⅰ，P=0.64)，采用固定模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组术后输血率差异有显著性意义[OR：0.54，95%CI：²=0%

2.3.5 术后内分泌功能不足 5篇文献比较两组术后内分泌功能不足发生率^[3^，^6-8^，^10]，胰腺中段切除组与胰体尾切除组内分泌功能不足发生率分别为5.9%(13/220)和24.5% (39/159)，各研究间异质(Ⅰ²=67%，P=0.03)，但无明显临床异质性，采用随机模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[OR：0.21，95%CI：0.06-0.78，P < 0.05]。见图4。

2.3.6 术后外分泌功能不足 8篇文献比较两组术后外分泌功能不足发生率^[3^，^6-9^，^12-14]，胰腺中段切除组与胰体尾切除组外分泌功能不足发生率分别为7.1%(20/280)和9.1%(33/362)，各研究间同质(Ⅰ²=0%，P=0.44)，采用固定模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[OR：0.49，95%CI：0.27-0.87，P < 0.05]。见图5。

2.3.7 手术持续时间 9篇文献比较两组手术持续时间^[2-8^，¹²^，^13]，各研究间异质(Ⅰ²=93%，P < 0.000 01)，但无明显临床异质性，采用随机模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[SMD：59.23，95%CI：22.41-96.05，P < 0.01]。图6。

2.3.8 住院时间 7篇文献比较两组住院时间^{[2-5, 7, 8, 12]}，各研究间异质(Ⅰ，P < 0.000 01)，但无明显临床异质性，采用随机模型进行合并分析。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[SMD：7.01，95%CI：1.94-12.09，P < 0.01]。见图7。²=93%

2.3.9 发表偏倚分析术后胰瘘率为指标进行漏斗图分析，可见不完全对称，提示可能存在发表偏倚。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 纳入标准及排除标准

纳入标准：①文献语种仅限于英语及汉语。②国内外公开发表的对比胰腺中段切除与胰体尾切除的临床对照研究和前瞻性随机对照研究。③针对胰腺中段切除与胰体尾切除两者疗效差异的研究，而不考虑病变的原因、良恶性以及病原学差异。④同一作者不同期刊发表的相似文献，选取最近发表或影响因子较高的文献。⑤材料完整，目的一致，研究和总结方法相似。

排除标准：①未签署知情同意书。②实验组和对照组分别为胰腺中段切除和胰体尾切除。不符合纳入标准的文献均予以排除。③质量差、有空缺的研究或数据表述不详。④相同内容、相似作者的重复报告。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed(1988年1月至2014年3月)、EMBASE(1988年1月至2014年3月)、Coehrane library对照试验中心注册数据库、重要会议论文及学位论文数据库。对入选文献的参考文献进行二次筛查，手工检索国内外相关杂志，用Google scholar再次检索防止漏检。英文检索词为：central pancreatectomy、distal pancreatectomy、spleen preservth distal pancreateetomy、median pancreatectomy、central versus distalpancreatectomy。对报道的患者数量、结果的评估及文章出版类型、方法没有搜索限制。

1.3 数据收集 本研究第一、第二作者独立完成文献检索和纳入资料进行评价，交叉核对确保结论的一致性，根据上述纳入标准、排除标准以及Meta分析标准评估是否纳入，出现分歧时由本研究全体作者讨论、最后由通信作者决定是否纳入Meta分析。

1.4 统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。采用固定效应模型Peto法或随机效应模型分析数据，用优势比(OR)值及其95%CI表达、采用计数资料用OR值及其95%CI表达，计量资料用WMD 值及其95%CI表达描述结果，以P < 0.05为差异有显著性意义。若Ⅰ² > 50%则认为存在统计学异质性。在完成同质性检验的基础上，如无异质性则采用固定效应模型合并数据后分析检验，如有异质性则采用随机效应模型合并数据，并追踪异质性来源。如果研究存在明显临床异质性时，仅作描述性分析。

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讨论

胰腺中段切除已在法国、美国、日本等应用广泛^{[3, 17]}。胰腺中段切除作为一种手术方式，最早是由Guillemin和Bessot 在1957年实施的，但是就传统的胰腺手术而言，胰腺中段切除的临床经验仍较少。近年，随着损伤控制外科的发展，在切除病灶的同时，最大限度地保留器官的功能和提高患者术后的生存质量日益受到重视。胰体尾切除对胰腺内外分泌功能影响较大，术后易出现内外分泌功能不足。随着人们对生活质量要求提高，能够最大程度保留正常胰腺组织的胰腺中段切除开始被用于治疗位于胰腺颈、体部良性或良恶交界性肿瘤。但胰腺中段切除一般运用在良性疾病，在治疗恶性肿瘤患者非常有限。

本次分析显示，胰腺中段切除胰瘘的发生率比胰体尾切除高为38.3%(167/436)和24.4%(157/643)，[OR：2.0，95%CI：1.48-2.71，P < 0.01]，有统计学意义。胰瘘是胰腺最常见、最严重的并发症之一，胰瘘与腹腔出血再手术相关，胰腺中段切除累积发生率从7.5%(3/40)到92.3%(12/13)^[6^，^9]，分析本研究中胰腺中段切除胰瘘率高的原因：其一，可能样本量较小；其二，胰体尾切除手术胰腺断缘为一端，而胰腺中段切除胰腺断缘有两端，客观上增加了胰瘘的发生率；其三，目前统计上的胰瘘的标准有差异，为了更好的比较，采用国际胰瘘定义研究小组(International Study Group on Pancreatic Fistular，ISGPF)的标准分级为无症状(A级)和有症状(B级和C级)^[18]，汇集数据的有症状组(临床上重要的瘘)没有明显的不同，最近大样本观察性研究胰腺中段切除和胰体尾切除有症状组的Meta分析报道的胰瘘发生率在22%-32%之间，与本评价的结果相似^[17]。

胰腺中段切除组总体并发症也较高，胰腺中段切除和胰体尾切除患者短期的术后并发症率为45.7%(164/359)和31.7%(152/480)，[OR：1.52，95%CI：1.11-2.08，P < 0.05]有统计学差异。不同研究间的发病率不尽相同，从20% (2/10)到92.3%(12/13)^[8]；本研究胰瘘是最常见并发症之一，而胰腺中段切除组胰瘘率较高，可能是导致胰腺中段切除组并发症较高原因之一，然而，当分析手术并发症，发现的腹腔内积液/脓肿形成、胃排空延迟和再次手术没有显著差异^[2-3^，⁶^，¹⁰^，^13]。胰体尾切除腹腔感染可能与切除脾脏，增加术后发病率脾脏的免疫作用，显然通过实验和临床研究证明，脾脏切除可能是增加感染率之一。

胰腺中段切除与胰体尾切除相比，虽然术后出血率无明显差异，但胰腺中段切除输血较少，输血率为7.2%(24/334)和11.4%(38/334)，[OR=0.54，95%CI：0.30-0.95，P < 0.05]，有统计学意义。在这个意义上, 胰腺中段切除手术时间稍长一些，这并没有导致更高的术中失血率^[1]。这是因为胰腺中段切除过程既不分离胰尾也不需要切除脾脏，这可能是减少失血原因之一^[19]。胰体尾切除组出血较多，可能与是否保留脾脏相关，其中有4篇文献44例患者保脾脏切除^[3^，⁵^，^8,^，^14]，保留相关血管及脾脏，操作相对复杂，而导致出血较多。

胰腺中段切除手术时间和住院时间长，手术时间长可能与早期学习曲线效应和相对复杂的步骤相关。保留胰腺后方脾动静脉血管，额外的步骤如消化道重建增加额外的时间，这可能反映了外科医生的学习曲线^[17]。

一般来说,围手术期死亡率低于1%是可以接受的。在本次分析中,胰腺中段切除组的平均围手术期死亡3例0.7%(3/436)^[6^，⁸^，^9]，而胰体尾切除组患者中死亡0例0/643。分析结果还表明，这可能归因于并发症的发生率^[1^，^19]。

由于胰腺中段切除只切除中段部分并保留胰腺的大部分组织，糖尿病的发生率与左侧大部分切除术的患者相比应该较低，在本次评价中也仅有8.2%的患者出现此种情况。在比较性研究中，内分泌功能不足发生率为5.9%(13/220)和24.5%(39/159)，[OR=0.21(95%CI：0.06- 0.78，P < 0.01]，当考虑新发病例和加重的糖尿病患者后两种术式的差异更加明显，胰腺中段切除组较胰体尾切除组糖尿病累计发病率明显降低^[7^，⁹^，^11]。

有研究显示，胰腺残量是医源性糖尿病独立的风险因素之一。因此，保持正常胰腺尽可能多，是最有效和直接的方式来防止术后糖尿病^[11]。有研究显示，当切除腺体的体积不超过70%时，糖尿病发生率较低。尽管没有研究比较左侧胰腺切除术前术后胰腺内外分泌功能变化情况，但来自胰腺移植机构的数据结果显示25%的采用左侧切除胰腺的活体胰腺供体术后1年出现糖耐量减低^[20]。最近，同样的胰腺移植机构，尽管采用了严格的标准排除潜在的可能发生糖耐量异常的活体捐献者，报道了1997至2003年期间施行活体胰腺捐献的43%的健康人被发现有空腹血糖水平异常，随访的测试结果显示为糖耐量减低或糖尿病^[21]。本次分析结果显示，胰腺中段切除可以减少糖尿病的发病率。保留尽量多的胰腺，在肿瘤没有复发或转移期间，表明胰腺中段切除切除足够的胰腺实质，以防止良性或良恶交界性肿瘤复发^[2^，¹⁵^，^19]。因此，基于这一理论，胰腺中段切除组术后恶化糖尿病患者显著低于胰体尾切除组。

大约有7.1%的患者胰腺中段切除后发生外分泌功能不足，并且在慢性胰腺炎患者中此症状的发生率增加，在比较性研究中，胰腺中段切除组较胰体尾切除组低为7.1%(20/280)和9.1%(33/362)，Meta分析[OR=0.49，95%Cl：0.37-0.87，P < 0.05]，结果相符。特别是考虑到慢性胰腺炎患者所占比例较高。胰腺切除术后外分泌功能不全的发生率不尽相同，因为有原来存在的胰腺异常和胰腺实质切除的范围不同^[4^，^6]。

首先，由于回顾性的固有缺陷队列研究,基线水平并不完全具有可比性，存在选择偏倚，难以剔除混杂因素的影响；其次，由于不均匀的手术技巧；第三，有相对较少的研究和样本量，以及地区差异，关于术后等缺乏足够的随访生活质量，本次分析并不能产生更多的深度胰腺中段切除和胰体尾切除之间的比较结果^[19]。因此有待高质量统一标准的前瞻性临床随机对照研究进一步证实。

中段胰腺切除术可能是安全合理的技术，适合胰腺体尾部良性肿瘤或良恶交界性肿瘤。虽然，即使早期并发症、胰瘘的发生率可能仍然较高，但是糖尿病的发生率较低，发生内外分泌功能障碍的发病率明显降低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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